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標題: 關于印發《機動車辆保險理赔管理指引》的通知 [打印本頁]

作者: admin 時間: 2022-7-2 14:26
標題: 關于印發《機動車辆保險理赔管理指引》的通知
關于印發《灵活車辆保險理赔辦理指引》的通知
监發〔2012〕15号

各保监局、各財富保險公司、中國保險行業协會:

    為贯彻落實天下保險监督工作會關于“抓辦事、严羁系、防危害、促成长”的整體要乞降《中國保监會關于增强和改良財富保險理赔辦事质量的定见》（保监發〔2012〕5号，如下简称《定见》）的原则精力，规范財富保險公司車險谋劃举動，确切庇护保險消费者的正當权柄，我會制订了《灵活車辆保險理赔辦理指引》（如下简称《指引》），現印發你們，并就有關事项通知以下：

消脹氣方法推薦，    1、保險公司应高度器重車險理赔辦理事情，强化根本辦理，晋升理赔辦事能力

    （一）增强車險理赔辦理轨制扶植，加大理赔資本設置装备摆設力度，夯實理赔辦事根本。

    1.公司应创建完备同一的車險理赔组织辦理、赔案辦理、数据辦理、運行保障等轨制，增强理赔運行辦理、資本設置装备摆設、流程管控、辦事尺度及辦事系统扶植。

    2.公司应按照理赔辦理、客户辦事和营業成长必要，制订理赔資本設置装备摆設方案及理赔辦事方案，明白理赔資本和其他营業資本配比，确保理赔資本配备充沛。不克不及知足上述请求的，应暂缓营業成长速率，節制营業范围。鼓動勉励中小公司立异辦事模式。

    3.公司应制订笼盖車險理赔全流程的辦理轨制和操作规范。依照精简高效的原则，對接報案、調剂、查勘、立案、定损（估损）、人身伤亡跟踪（查询拜访）、報核價、核损等各环節的事情流程和操作法子举行同一规范，渐渐實現理赔辦理和客户辦事规范化和尺度化。

    （二）增强信息化扶植，充實应用信息化手腕實現車險理赔集中同一辦理。

    1.公司应依照車險理赔集中同一辦理原则，實現天下或區域接報案集中，和對核损、核價、醫療审核、核赔等理赔流程關头环節的总公司集中管控。

    2.公經理赔信息體系数据库应创建在总公司。总公司不得授與省级分公司步伐點窜权和数据點窜权。所有步伐及数据的場中投注，點窜应保留审批及操作记實，以确保数据真實、正确、规范。

    3.公經理赔信息體系应與接報案體系、承保體系、再保險體系、財政體系数据實現集成辦理、無缝對接，并實現對理赔全流程運行的管控。

    （三）创建科學公道的理赔稽核监視機制，增强對理赔辦事质量稽核。

    1.公司应增强對理赔辦理和客户辦事的监視辦理，增强對理赔案件处置的监視稽核，谨防報酬操控致使的拖赔惜赔、無理拒赔。

    2.公司应健全完美科學有用的理赔辦理和客户辦事稽核监視系统，将理赔辦事客户得意度纳入稽核系统中。不得纯真稽核赔付率、變相压低补偿金额而影响理赔辦事质量、侵害消费者正當权柄。

    3.公司应创建客户回访轨制、信访投诉处置機制及争议調解機制，向社會颁布理赔投诉德律風，接管社會监視。對理赔中呈現的争议要注意經由過程調处来解决。

    4.公司应按期或不按期展開理赔质量現場或非現場专项查抄，包含對各级機構理赔辦事的规范性、理赔辦事效力、理赔關头行動、赔案质量、特别案件处置、理赔用度列支等举行专项查抄或评估。

    （四）提高辦事质量和程度，强化辦事立异意识，晋升社會得意度。

    1.公司应创建同一的理赔流程，明白理赔時效和理赔辦事尺度，并經由過程收集等多种情势向社會公然许诺。要不竭晋升理赔辦事程度，經由過程需要的手腕和機制包管理赔辦事许诺落到實处。要立异辦事情势，采纳上門收取单证、供给救济車辆等方法增强辦事，并經由過程客户辦事回访、客户得意度查询拜访等多种方法對理赔辦事质量举行监視查抄。

    2.公司应确保客户自由選擇维修单元的权力，不得强迫指定或變相强迫指定車辆维修单元。要监視维修单元利用經有關部分認证企業出產、合适原厂技能规范和配件機能尺度、质量及格的配件举行维修，协助客户跟踪维修质量與進度。

    3.公司应创建异地舆赔辦理轨制和稽核赏罚法子。依照“异地脱險，當場理赔”的原则，创建信息辦理體系和收集，搭建省間代查勘、代定损、代赔付操作平台，确顾全國理赔辦事尺度规范同一。

    4.公司在增强理赔辦理防备骗赔的同時，应落實理赔辦事许诺，不得以冲击車險骗赔等為由，低落車險理赔辦事质量。

    2、保險行業协會要兼顾和谐，晋升行業理赔辦事程度

    （一）中國保險行業协會要進一步细化行業車險理赔规范，踊跃摸索理赔胶葛争议調解機制，經由過程自律条约、制订行業理赔辦事和客户辦事尺度等情势晋升行業車險理赔辦事质量和程度。

    （二）中國保險行業协會要加速推動車險信息平台扶植，操纵信息化手腕细化辦理请求，實現體系管控。要集中行業气力，渐渐钻研摸索创建配件代價、补缀工時、工時费率行業尺度。

    （三）中國保險行業协會要渐渐摸索實實施業同一的理赔职員從業資历、培训测驗、稽核评级等轨制，创建理赔职員信息库。

    （四）各地保險行業协會应在行業根本规范和尺度的根本上，按照當地戋戋域、天然情况、門路交通环境等身分肯定各理赔环節的根基辦事效力尺度。

    （五）各地保險行業协會应就增强理赔辦事，踊跃组织公司與相干的汽車补缀企業、醫療機構、残疾判定機構、公估機構等举行沟通和谐，增强行業間协作。

    3、保險羁系部分要增强羁系，催促落實，确切保护消费者正當权柄

    （一）各保监局应引导监視行業协會按照當地戋戋域、天然情况、門路交通环境等身分细化各理赔环節的根基辦事效力尺度。

    （二）各保监局应引导行業协會按期组织展開质量评價和信息表露事情，增强對辖區内各保險機構理赔辦事质量评價和信息表露事情的引导监視，經由過程加大信息表露力度，指导消费者理性選擇保險機構。

    （三）各保监局在本通知根本上，应连系當地區現實進一步细化请求，规范操作，引导各地行業协會落實《指引》请求，确切庇护被保險人正當权柄。

    （四）各保监局要催促辖區内保險機構當真贯彻履行關于理赔辦理和客户辦事的羁系政策和请求。對歹意拖赔、惜赔、無理拒赔和消费者反应强烈的保險機構，要依法加大查处力度，加大信息表露力度，将惩罚环境按期向社會颁布，确切庇护保險消费者的长处。

    各公司应严酷依照《指引》请求举行自查，连系《定见》精力尽快完美轨制，并敏捷向社會公然许诺理赔時效、理赔辦事质量和尺度，颁布投诉德律風及争议調解機制。2012年5月尾前将自查环境和整改落實方案（包含完成時限及责任人）、理赔辦事许诺和落實方案（包含责任人）上報保监會財富保險羁系部。

    我會将進一步完美車險理赔辦事质量评價系统，同一评價指标，规范评價口径和尺度，摸索创建理赔辦事质量评價和信息表露的长效機制。對总公司内部辦理亏弱、理赔辦理粗放、紧张加害消费者权柄的，我會将在依法從重惩罚违法违规举動的根本上，進一步采纳對总公司下發羁系函、将总公司列為重點羁系公司、限定批設分支機構等辦法。

    中國保險监視辦理委員會

    二〇一二年仲春二十一日

    灵活車辆保險理赔辦理指引

    第一章总则

    第一条為保护被保險人正當权柄，规范財富保險公司（如下简称“公司”）灵活車辆保險（如下简称“車險”）谋劃举動，節制谋劃危害，晋升行業理赔辦理辦事程度，促成行業诚信扶植，按照《中華人民共和國保險法》及相干法令律例制定《灵活車辆保險理赔辦理指引》（如下简称《指引》）。

    第二条本《指引》所称公司，是指在中華人民共和國境内依法谋劃車險的財富保險公司，包含中資保險公司、中外合股保險公司、外商独資保險公司和外資保險公司在華設立的分公司。

    第三条本《指引》中的車險理赔是指公司收到被保險人脱險通知後，根据法令律例和保險合同，對有關變乱损出事實查询拜访核實，审定保險责任并补偿保險金的举動，是保險人實行保險合同义務的表現。

    第四条車險理赔一般应包含報案受理、調剂、查勘、立案、定损（估损）、人身伤亡跟踪（查询拜访）、報核價、核损、醫療审核、資料采集、理算、核赔、结销案、赔款付出、追偿及损余物质处置、客户回访、投诉处置和特别案件处置等环節。

    第五条公司应制订完备同一的車險理赔组织辦理、赔案辦理、数据辦理、運行保障辦理等轨制，搭建與营業范围、危害節制、客户辦事相顺应的理赔辦理、流程節制、運行辦理及辦事系统。

    第六条公司車險理赔辦理及辦事应遵守如下原则：

    （一）强化总公司集中同一的辦理、節制和监視；

    （二）渐渐實現全進程流程化、信息化、规范化、尺度化、一致性的理赔辦理辦事模式；

    （三）创建健全合适合规辦理及危害防备節制辦法的理赔辦理、危害節制、客户辦事信息辦理體系；

    （四）确保各级理赔機構职員公道分工、职责明白、责任清楚、监視到位、稽核落實；

    （五）理赔資本設置装备摆設要分身本錢節制、危害防备、辦事质量和效力。

    第七条本《指引》明白了公司在車險理赔辦理中应到达的辦理與辦事的根基请求。公司與客户之間的权力义務瓜葛应以《保險法》及相干法令律例和保險合同条目為准。

    第八条中國保險监視辦理委員會及其派出機構依法對公司車險理赔施行监視查抄，并可向社會公然《指引》的有關履行环境。

    第二章理赔辦理

    第一節组织辦理和資本設置装备摆設

    第九条公司应创建健全車險理赔组织辦理轨制。明白理赔辦理架構、辦理機制、事情流程及各环節操作规范，明白各种理赔機谈判职員的事情职责及权限、稽核指标、尺度及法子。明白理赔關头环節辦理機制、關头岗亭职員辦理方法。明白理赔岗亭各相干职員資历前提，创建理赔职員培训测驗及稽核评级轨制，制定與营業范围、理赔辦理和客户辦事必要相顺应的理赔資本設置装备摆設法子等。

    第十条公司应依照車險理赔集中同一辦理原则，创建完备公道的車險理赔组织架構，有用知足营業成长、理赔辦理及客户辦事必要。

    （一）集中同一辦理原则是指总公司同一制订理赔辦理轨制、规范理赔辦事流程及尺度，完美监視稽核機制，应實現天下或區域接報案集中，和對核损、核價、醫療审核、核赔等理赔流程關头环節和關头数据點窜的总公司集中管控。

    （二）完备公道的理赔组织架構，应将理赔辦理本能機能、理赔操作本能機能和客户辦事本能機能分隔設置，構成互相协作、互相监視的有用辦理機制。

    鼓動勉励总公司對理赔線履行人、財、物全数垂直化辦理。

    第十一条公司应制订严酷管控辦法和IT體系管控手腕，强化關头岗亭和關头环節的集中同一辦理、监視和節制。

    對核损、核價、醫療审核、核赔等關头岗亭职員，应渐渐履行总公司自上而下垂直辦理，同一賣力聘任、下派、录用、稽核、薪酬發放、职務變更和理赔审核辦理权限授與等。

    第十二条對分支機構履行分类授权理赔辦理，应充實斟酌公司营業范围、谋劃效益、辦理程度、區域前提等，可以選擇“從人授权”和“從機構授权”方法。從機構授权只限于总公司對省级分公司的授权。

    “從人授权”应按照理赔职員专業技術、测驗评级成果授與分歧金额、分歧类型案件的审核权限；“從機構授权”应按照分支機構的谋劃辦理程度、危害節制能力、谋劃效益和辦事需求授與分歧理赔环節和内容的辦理权限。

    鼓動勉励公司采纳“從人授权”方法，增强专業化辦理。

    第十三条公司应针對分歧理赔岗亭危害特征，制定严酷岗亭互掣轨制。

    核保岗亭不得與核损、核價、核赔岗亭兼任。统一赔案中，查勘、定损與核赔岗亭，核损與核赔岗亭之間不得兼任。在必定授权金额内，查勘、定损與核损岗亭，理算與核赔岗亭可兼任，但应制订严酷有用的事中、過後抽查监視機制。

    第十四条公司应按照理赔辦理、客户辦事和营業成长必要，充實斟酌营業范围、成长速率及地區特色，制定理赔資本設置装备摆設方案，明白理赔資本和营業資本配比。包管理赔辦事場合、理赔辦事东西、理赔信息體系、理赔职員等資本配备充沛。

    （一）在設有营销辦事部以上谋劃機構地域

    1.应設立固定理赔辦事場合或在業務場合内設立相對于自力理赔辦事區域，接管客户上門查勘定损、提交索赔质料。理赔辦事場合数目应按照营業范围、案件数目和辦事半径公道設置、科學结構。理赔辦事場合应包管交通便當、标识夺目。公司应答外颁布理赔辦事場合地點、德律風。

    2.各地保險行業协會应按照當地區地區、天然情况、門路交通环境等身分肯定各理赔环節的根基辦事效力尺度，各公司应包管各岗亭理赔职員、理赔辦事东西的配备知足上述尺度请求。

    （二）在未設分支機構地域

    公司应制订确切可行的理赔辦事方案，包管報案德律風通顺，采纳拜托第三方等便捷方法為客户供给實時查勘、定损和救济等辦事。在承保時，应向客户明白阐明上述环境，并告诉理赔辦事流程。

    不克不及知足上述请求的，公司应暂缓营業成长速率，節制营業范围。

    第十五条公司应创建各理赔岗亭职责、上岗前提、培训、稽核、评级、监視等辦理轨制和機制，创建理赔职員技能培训档案及辦事投诉档案，照實记實理赔职員技術品级、培训稽核环境和辦事尺度履行环境。

    鼓動勉励保險行業协會渐渐摸索實實施業同一的理赔职員從業資历、培训测驗、稽核评级等轨制，创建理赔职員信息库。

    第十六条公司应答理赔职員举行岗前、岗中、升级培训并测驗。制订详尽可行的培训规劃和稽核方案，包管根基培训時候、质量和结果。

    （一）岗前培训：各岗亭职員上岗前应加入岗前培训和稽核，培训時候不该少于60小時，测驗及格後可上岗事情；

    （二）岗中培训：公司应經由過程集中面临面讲课、視频讲课等情势，對各岗亭职員举行培训。核损、核價、醫療审核、核赔职員每一年加入培训時候不该少于100小時，其他岗亭职員每一年加入培训時候不该少于50小時；

    （三）升级培训：各岗亭职員升级或非核损、核價、醫療审核、核赔岗亭职員拟從事核损、核價、醫療审核、核赔岗亭的，应颠末同一培训和测驗，及格後可升级。

    第二節赔案辦理

    第十七条公司应制订笼盖車險理赔全進程的辦理轨制和操作规范。依照精简高效原则，對接報案、調剂、查勘、立案、定损（估损）、人身伤亡跟踪（查询拜访）、報核價、核损、醫療审核、資料采集、理算、核赔、结销案、赔款付出、追偿及损余物质处置、客户回访、投诉处置和特别案件处置等各环節的事情流程和操作法子举行同一规范，渐渐實現尺度化、一致性的理赔辦理和客户辦事。

    為防备危害，提高事情质量和效力，理赔处置各环節跟尾點要严酷规范，先後各环節間应構成需要的互相监視節制機制。

    第十八条公司应创建严酷的未决赔案辦理轨制。规范未决赔案辦理流程，正确把握未决赔案数目及处置進度；监視促成晋升理赔处置時效。按照未决赔案估损及估损調解辦理法则肯定估损金额，确保未决赔款筹备金正确计提，真實反应欠债和谋劃成果。

    第十九条公司应制定報核價辦理轨制。创建或采纳科學公道的汽車零配件代價尺度，做好零配件代價信息保护和當地化事情。

    行業协會应踊跃鞭策保險行業與汽車財產链相干行業配合钻研创建科學、公道的维修配件和工時系数尺度化系统。

    第二十条公司应创建特别案件辦理轨制。對案件刊出、刊出规复、重開赔案、通融赔案、拒赔案件、预支赔款、劃定范畴内的诉讼案件、追偿赔案及其它特别案件的审核和流程举行规范，并将审批权限上收到总公司。

    第二十一条公司应创建反讹诈辦理轨制。总公司及分支機構应创建自上而下、表里部互助、信息同享的反讹诈专职團队。對重點范畴和环節經由過程在理赔信息體系中設立讹诈案件和可疑赔案筛查功效加大反讹诈预防查处力度。创建投诉、举報、信访处置機制痛風特效藥,和反讹诈嘉奖轨制，向社會颁布理赔投诉德律風。

    有前提的地域应创建當地區保險行業内结合反讹诈处置（或信息同享）機制或保險行業與本地公安構造结合反讹诈处置（或信息同享）機制。

    第二十二条公司应创建异地舆赔辦理轨制和稽核赏罚法子。依照“异地脱險，當場理赔”原则，创建信息辦理體系和收集，搭建省間代查勘、代定损、代赔付操作平台，规范實務流程和操作法则，做好跨省間客户投诉辦理事情，确顾全國理赔辦事尺度规范同一。

    第三節数据辦理

    第二十三条公司应创建支持車險理赔辦理、危害節制及客户辦事全流程化营業处置及信息辦理體系。體系間實現無缝毗连，無人工干涉干與，及時数据传送处置，防止数据漏失、人工調解實時滞差别。

    第二十四条公司应制定命据质量辦理轨制。增强理赔與承保、財政間数据规范性、正确性和實時性的辦理监視，使营業、財政数据归集、统计口径连结一致。公司应答数据质量按期监控與考评，對疑难数据實時传递。

    第二十五条公司应规范理赔各环節間数据辦理。明白数据間勾稽瓜葛，做到汗青数据可追溯，對平常数据日清日结。应确定命据保护流程、利用性子和盘問范畴。应制定命据尺度化推广轨制。對异样（危害）数据設立根本考查觀测项目，按照辦理節制的重點當令調解考查觀测项目。

    疑难数据點窜应依法合规，严酷點窜规范。疑难数据应實時整改，整改時应充實斟酌整改方案是不是公道和是不是會激發其它数据质量問题，严禁随便點窜。

    第二十六条公司应创建内部各部分、各地域間需要的信息交换沟通機制。按照理赔数据辦理环境，實現理赔部分與產物、承保、財政、精算、法令和客户辦事等相干部分間沟通及信息反馈。

    创建信息平台地域，公司应實時向信息平台上传理赔信息，确保上传信息與焦點营業體系信息完备一致。

    第四節運行保障

    第二十七条公司应创建理赔用度辦理轨制，严酷依照管帐轨制劃定，规范直接理赔用度和間接理赔用度辦理。理赔用度分摊应科學、公道并合适相干劃定。

    直接理赔用度要严酷依照列支项目和原始凭证、质料，照實列支，审批权应集中到省级或以上機構，并依照直接理赔用度占赔款的必定比例监控；間接理赔用度要制订严酷的間接理赔用度预算辦理、计提尺度、列支项目、列支审核和履行监視轨制，間接理赔用度的列支项目和单笔大额付出应劃定严酷的审批流程等。

    公司应将理赔用度纳入稽核政策，對各级機構構成束缚。

    第二十八条公司应制订未决赔款筹备金辦理轨制。按照未决赔款数据正确估算未决赔款筹备金，创建理赔與精算的结合估算法则，要真實、正确、實時反应車險谋劃状态，有用预警谋劃危害，包管谋劃不乱。

    第二十九条公司应@增%yvVca%强對互%3y959%助@单元辦理，包含互助补缀厂、互助醫療機構、醫療评残機構、公估機構和其他保險中介機構的辦理。

    （一）公司在選擇互助单元時，应包管公道、公允、公然原则，保护被保險人、受害人和保險人的正當权柄，依法選擇，严酷辦理，创建准入、稽核、监視及退出機制。

    （二）公司应包管客户自由選擇维修单元的权力，不得强迫指定或變相强迫指定車辆维修单元。

    公司選擇互助补缀厂，应與颠末劃定步伐發生的車辆维修单元签定维修互助协定。承修方要包管维修质量、维修時候到达客户得意，保險公司应协助客户跟踪维修质量與進度。

    保險行業协會应踊跃和谐组织公司就保險理赔辦事有關事情與汽車补缀厂、醫療機構、醫療评残機構、公估機構等相干单元沟通和谐，增强行業間协作。

    （三）严酷理赔权限辦理

    1.公司严禁将核损、核價、醫療审核、核赔等關头岗亭理赔权限授與互助单元等非本公司體系内的各种機構某人員。

    2.原则上不容许互助单元代客户報案，代保險公司查勘、定损（专業公估機構除外），代客户领取赔款。

    第三十条公司应制订防灾防损轨制，包含節制保險标的危害，抗御灾难及应答突發事務法子，低落保險變乱產生频率和削减變乱丧失水平技術，加强為客户辦事能力。

    第三十一条公司应创建客户投诉辦理轨制。對客户投诉渠道、投诉信息、投诉受理人、建议解决辦法、投诉成果反馈、投诉成果归档、投诉处置的监視稽核等规范辦理。

    第三十二条公司应创建客户回访轨制，對脱險客户回访量、回访类型、回访内容、問题处理流程、解决問题比率、回访统计阐發與反馈、回访成果归档，回访质量监視稽核法子等举行规范辦理。

    第三十三条公司应创建绩效稽核機制。科學設計理赔质量指标系统，制订绩效稽核辦理法子。

    理赔质量指标系统应包含客户辦事得意度、投诉率、投诉处置得意度等客户辦事类指标，案均了案時长、了案率等理赔效力类指标，估损误差率、限時立案率、未决成长误差率、辦事质量、数据质量等理赔辦理类指标和赔付率、案均赔款、理赔用度等理赔本錢类指标。公司应增强對理赔质量总體稽核羁系，不得纯真稽核赔付率，分歧理压低补偿金额，侵害消费者权柄，影响理赔辦事质量。

    第三十四条公司应按期或不按期展開理赔质量現場或非現場专项查抄，包含對理赔辦事、理赔關头行動、赔案质量、特别案件处置、理赔用度列支等問题专项查抄或评估。在平常赔案辦理中，总公司应增强對分支機構理赔质量的通例查抄和长途非現場查抄监視，需要時可举行理赔效能专项查抄。

    第三十五条公司应严酷遵照各项法令律例，忠厚實行保險合同义務。诚笃取信、正當谋劃，制止以下举動：

    （一）理赔职員“吃、拿、卡、要”、成心刁难客户，或操纵权利谋取小我私利；

    （二）操纵赔案强迫被保險人提早续保；

    （三）冒用被保險人名义缮制子虚赔案；

    （四）無合法来由刊出赔案；

    （五）错赔、惜赔、拖赔、滥赔；

    （六）理赔职員與客户表里勾搭采纳報酬扩展丧失等不法手腕欺骗赔款，侵害公司长处的举動；

    （七）其他加害客户正當权柄的失期或违法违规举動。

    第三章流程節制

    第一節理赔信息體系

    第三十六条公司应以支撑公經理赔全進程、流程化、规范化、尺度化運行管控為方针，同一计劃、開辟、辦理和保护理赔信息體系。

    第三十七条理赔流程中關头危害點的合规管控请求，应内嵌入理赔信息體系，并經由過程信息體系節制得以實現。

    理赔信息體系操作应與理赔實務相一致，并严酷规范引导現實操作。

    第三十八条公司应包管所有理赔案件处置經由過程理赔信息體系，實現全流程運行管控。严禁體系外处置赔案。

    第三十九条理赔信息體系数据库应创建在总公司。总公司不得授权省级分公司步伐點窜权和数据點窜权。所有步伐、数据的點窜应保留审批及操作记實。

    严禁将理赔信息體系数据库创建在省级及省级如下分支機構。

    第四十条公經理赔信息體系的功效設置应知足内控轨制各项请求，最少应包含如下内容：

    （一）理赔信息體系应與接報案體系、承保體系、再保險體系、財政體系数据實現集成辦理，無缝對接。經由過程公司行政审批體系审批的案件信息应當主動對接到理赔體系，若是不克不及主動對接，应将行政审批定见扫描并上传至理赔體系中。

    （二）理赔信息體系应實現理赔全流程管控，最少包含接報案、調剂、查勘、立案、定损（估损）、人身伤亡跟踪（查询拜访）、報核價、核损、醫療审核、資料采集、理算、核赔、结销案、赔款付出、追偿及损余物质处置、客户回访、投诉处置和特别案件处置等需要环節及完备的营業处置信息。理赔信息體系应及時正确反应各理赔环節、岗亭的事情時效。

    （三）理赔信息體系应能對核损、報核價、醫療审核、核赔等首要环節實現分级授权設置，體系依照授权法则主動提交上级审核；未經终极核损人审核赞成，理赔體系不克不及打印丧失确認书。未經终极核赔人审核赞成，理赔體系不得核赔經由過程，財政體系不得付出赔款。

    （四）理赔信息體系应按法令律例及条目商定設定理算尺度及公式。

    （五）理赔信息體系中不得片面强迫設置保險条目之外的责任罢黜、赔款扣除等内容。

    （六）理赔信息體系数据应包管完备、真實其實不能窜改。

    （七）理赔信息體系应設置反讹诈辨認提示功效，對脱險時候與起保或终止時候靠近、保險年度内索赔次数异样等环境举行提醒。

    （八）理赔信息體系可在各环節對收集到的客户信息举行弥补批改，确保客户信息真實、正确、详尽。

    （九）理赔信息體系应具有影象存储传输功效，渐渐實現全程電子化单证，推广無纸化操作；鼓動勉励公司利用长途視频传输體系功效。

    （十）理赔信息體系可對合适快速处置前提的赔案得當简化流程。

    （十一）理赔信息體系应增强對一人多岗的监控，严禁利用别人工号。

    第四十一条公司应制定应急处置機制，包管體系妨碍時接報案等理赔辦事事情實時有序举行。

    第二節接報案

    第四十二条公司应履行接報案天下或區域同一辦理模式，不得将接報案同一集中到省级或如下機構辦理。所有車險理赔案件必需經由過程體系接報案环選录入并天生编号後方可继续下一流程。

    第四十三条公司应创建有用報案甄别機制，經由過程接報案职員采纳尺度話術具體扣問、接報案受理後實時回访等法子，渐渐削减無效報案。

    第四十四条報案時候跨越脱險時候48小時的，公司应在理赔信息體系中設定警示标记，并应录入详细缘由。公司应答報案時候跨越脱險時候15天的案件创建监視审核機制。

    第四十五条接報案時，理赔信息體系应主動盘問并提醒统一保单项下或统一車辆的以往報案记實，包含标的車辆作為圈外人車辆的案件记實。對30天内屡次報案的应設警示标记，避免反复報案并低落品德危害。

    第四十六条公司应踊跃指导被保險人或闯祸司機直接向保險公司報案。對由补缀单元等機構或小我代被保險人報案的，公司应请求其供给被保險人真實接洽方法，并向被保險人核實。同時，公司应在後续理赔环節中經由過程检驗被保險人有用身份证件或與被保險人碰头方法對案件举行核實。

    第四十七条公司接報案受理职員应细心扣問并记實報案信息，報案记實应尽量细致，最少应包含如下内容：保单信息、脱險車辆信息、被保險人信息、報案人信息、驾驶員信息、脱險环境、丧失环境、變乱处置及施救等环境。

    完成報案记實後，接報案职員或查勘职員要實時向報案人或被保險人具體明白阐明理赔处置流程和所需证實质料等有關事项。

    為便利客户领會补偿步伐和索赔方法，公司应向客户供给多渠道、多方法诠释阐明。

    第三節調剂

    第四十八条公司应创建完美、科學的調剂系统，操纵信息化手腕正确調剂，提高效力。

    第四十九条公司应經由過程調剂體系及時把握理赔职員、理赔車辆、理赔使命的事情状况。

    第四節查勘

    第五十条公司应經由過程挪動终端、长途節制或雙人查勘等方法确保現場查勘信息真實。對重大、可疑赔案，应雙人、多人查勘。

    公司应加大對疑問重大案件复勘力度，并對第一現場、复勘現場、無現場查勘方法举行统计。

    公司应创建查勘应急处置機制，防备并妥帖处置突發大案或案件岑岭期可能呈現的查勘資本設置装备摆設不到位。

    第五十一条理赔案件查勘陈述应真實客觀反应查勘环境，查勘陈述首要项目应填写完备规范。首要项目最少应包含：脱險車辆信息、驾驶員信息、變乱成因、颠末和性子、查勘時候、地址、内容、职員伤亡环境、變乱車辆丧失部位、水平等环境、查勘职員署名等。

    現場照片应清晰反应變乱全貌和丧失环境。公司应采纳技能手腕避免或辨認数码相片的點窜。

    查勘信息应實時录入理赔體系，跨越规按時限的，应提交上级辦理职員，對查勘职員举行稽核惩罚。

    第五十二条查勘职員应具體记實客户信息，领會變乱环境，举行查询拜访取证。

    查勘职員应向客户递交书面“索赔须知”，并举行需要讲授，提醒客户實時提出索赔申请。“索赔须知”最少应包含：索赔步伐指引、索赔需供给的資料、理赔時效许诺、理赔投诉德律風、理赔职員信息、理赔信息客户自立盘問方法法子和其他注重事项等。

    第五十三条公司查勘职員应在查勘环節采集真實完备的客户信息，并在後续环節中不竭完美弥补。

    第五十四条公司应答拜托外部機構查勘严酷辦理。公司应制订外部互助機構天資尺度，并與拜托查勘機構签定互助协定。分支機構拜托外部機構查勘的，应經总公司审批授权。

    第五十五条鼓動勉励公司印制防伪易碎贴或防伪易碎封签（标签），加贴于特定部位，避免毁坏配件被歹意更换，并增强配件残值辦理处理。重要用于如下方面：

    （一）第一現場估损合适主動核價前提的，對必要收受接管残值的配件加贴。

    （二）第一現場不克不及估损的案件，對外表毁坏配件加贴，對易發生更换和可能毁坏的配件加贴；對需监視拆解車辆，在拆解關头點加贴。

    （三）水损變乱中對丧失與否不克不及确認的配件，如電脑板等加贴。

    第五十六条公司应严酷依照《保險法》及相干法令律例和保險合同的商定，在法令规按時限内，审定變乱是不是属于保險责任。情景繁杂的，应在30日内作出审定，但合同還有商定的除外。不属于保險责任的，应自作出审定之日起3日内向被保險人發出回绝补偿通知书并阐明来由，将索赔单证扫描存入體系後，退還相干索赔单证，并打點签收手续。

    第五節立案

    第五十七条公司应增强立案進程辦理，确保立案時估损金额尽可能正确。公司原则上应履行報案即立案。接到報案後应實時在理赔信息體系中举行立案处置。體系应設置跨越3日還没有立案则强迫主動立案功效。

    第五十八条公司应實時充沛正确录入估损金额，對主動立案并經由過程理赔體系對案件举行主動估损赋值的，应本着充實原则，赋值金额参考汗青同类案件的案均赔款或其他公道统计量肯定。公司应按照險别、有没有人伤等分歧环境明白赋值法则。

    第六節定损（估损）

    第五十九条公司定损职員应正确记實丧失部位和项目，提出补缀、改换建议，實時录入理赔信息體系。并宴客户具名确認丧失部位和项目。

    第六十条定损职員应實時向客户阐明丧失环境，并就定损项目、修复方法、配件类型、维修金额等向客户耐烦過细诠释。核损通事後的丧失确認书，应由客户具名确認。對客户自行承當的丧失，应明白告诉客户并做好诠释阐明。

    定损项目和金额必要調解的，定损职員应征得客户赞成并具名确認。

    第六十一条公司应答拜托外部機構定损严酷管控。

    第七節報核價

    第六十二条公司应创建专業報核價步队，在理赔信息體系中設置報核價模块，渐渐實現經常使用配件主動報價。

    第六十三条公司应保护更新零部件代價信息，推广代價信息當地化，包管代價信息與區域市場匹配。

    公司应采纳經國度有關部分核准和認证的正规配件企業出產、合适原厂技能规范和配件機能尺度、有正當牌号、质量查驗及格的配件。

    第八節核损

    第六十四条公司应高度器重核损环節辦理，增强核损步队扶植，提高核损职員专業技術。

    第六十五条核损职員应當真查對查勘、定损职員提交的變乱現場查勘环境，與客户填報的變乱颠末是不是一致，肯定變乱真伪及是不是属于保險责任。

    鼓動勉励公司核损职員對拟提供应客户的“索赔须知”内容举行审核，确保對需供给的索赔质料阐明牙周炎牙膏,正确。

    第六十六条核损职員应答定损职員提交的标的丧失项目、修复方法、估损金额，按照報核價环節供给的配件代價信息举行长途在線审核或現場审核，并提出审核定见。

    第六十七条理赔信息體系应主動依照核损經由過程数值調解未决赔款金额。對付未决赔款金额颠簸较大的，应在體系中設置提示标记。

    第九節人伤跟踪和醫療审核

    第六十八条总公司应创建人身伤亡案件（如下简称為“人伤”）审核专業辦理團队，省级及如下理赔部分設置专职人伤跟踪（查询拜访）和醫療审核團队或岗亭，介入人伤丧失的變乱查勘、毁伤查询拜访、处置跟踪、协助合解、介入诉讼、資料采集、单证审核和用度审定等事情。公司应制定人伤跟踪、审核實務，应實現提早参與、進程跟踪、全程协助、增强管控的方针。

    公司原则上应設置专線德律風，放置人伤专業职員，為被保險人或受害人供给人伤处置全程咨询辦事。

    公司应加大人伤查询拜访力度，制定人伤查询拜访请求、详细内容和查询拜访時效。

    人伤审核职員应自動介入被保險人與變乱受害人之間的侵害补偿合解事情，促進两边告竣得意的合解成果。

    在被保險人與受害人之間產生诉讼胶葛時，公司应踊跃自動协助被保險人做好诉讼案件处置事情。

    第六十九条公司在人伤跟踪進程中，应實時就醫療方案、用藥尺度、後续醫治用度、残疾用具利用等問题向醫療单元、被保險人或受害人举行领會，并實時批改未决赔案估损金额。

    第七十条公司应按照相干法令律例和保險合同，依照以報酬本和有益實時就診原则，举行人伤用度审核和付出。

    第七十一条公司對需举行伤残判定的人伤案件，应優先举荐和指导伤者到本地公信力较高的伤残判定機構举行评定，确保评残公道、客觀。公司应跟踪评残進程及判定成果，發明疑义的应實時向判定機構反馈或请求复评。

    公司应将“低残高评”、“疑义伤残”等记實在案，向有關主管部分反馈。

    第十節資料采集

    第七十二条公司接管、记實客户投递的索赔資料時，应依照“索赔须知”就地检驗索赔資料是不是齐备，實時出具接管回执。回执上应注明公司接管人、接管時候和公司咨询德律風。

    第七十三条公司認為有關证實和資料不完备的，理當實時一次性书面通知投保人、被保險人或受益人弥补供给。

    第十一節理算

    第七十四条公司對索赔資料齐备、無贰言的案件，应實時完成理算事情。

    第十二節核赔

    第七十五条公經理赔時效尺度不得低于法令律例和行業關于理赔時效的劃定。

    公司自收到索赔哀求和有關证實、資料之日起60日内，對其补偿数额不克不及肯定的，应按照已有证實和資料可以肯定的数额先予付出。终极肯定补偿数额後，付出响应差额。

    第七十六条公司应答疑問案件谈判，在充實尊敬究竟，正确合用法令，综合评定各方长处，并與客户有用沟通後，做出最闭幕論，并将成果實時反馈。

    第十三節结销案

    第七十七条公司理當在全数丧失标的核赔通事後主動某人工了案。了案後的重開赔案权限应經由過程理赔信息體系上收至总公司。

    第七十八条公司应明白劃定赔案刊出、零了案和拒赔前提，严酷刊出案件、零了案和拒赔辦理。

    刊出规复案件处置权限应經由過程理赔信息體系上收至总公司。

    第十四節赔款付出

    第七十九条公司应在與客户告竣补偿协定後10日内赔付。公司应實時通知客户领取保險赔款，按期清算已决未付出赔案。不得經由過程预支赔款方法付出已告竣协定的赔款。

    鼓動勉励公司创建快速理赔機制。

    第八十条公司应在理赔信息體系中設定赔款收款人姓名、账号和開户銀行名称，赔款付出時应遵照反洗錢的相干劃定。

    在赔款樂成付出後，公司应經由過程德律風、短信或书面等方法告诉客户。

    鼓動勉励公司在客户投保時，踊跃指导客户商定赔款付出方法、明白赔款付出工具、開户行、账号等信息。

    第八十一条被保險報酬小我的，公司应踊跃指导被保險人經由過程銀行转账方法领取保險赔款。保險赔款金额跨越必定金额的，要經由過程非現金方法付出，且付出到與被保險人、門路交通變乱受害人等合适法令律例劃定的职員名称相一致的銀行账户。

    各地域、各公司可按照現實环境，制定現金付出的最高限额。

    第八十二条被保險報酬单元的，公司应严酷依照有關付出结算劃定，對1000元以上的保險赔款要經由過程非現金方法付未上市股票交易,出，且付出到與被保險人、門路交通變乱受害人等合适法令律例劃定的职員名称相一致的銀行账户。

    各地域、各公司可按照現實环境，進一步限制采纳汇款、網上銀行等無背书功效的转账付出方法。

    鼓動勉励公司采纳無現金付出方法付出赔款。

    第八十三条公司应严酷管控代领保險赔款危害。

    （一）严酷“直赔”补缀厂辦理

    公司對签定“直赔”协定的补缀单元（如下简称“直赔厂”），必需严酷辦理监視。

    1.不得将代報案、代查勘权限授與直赔厂。

    2.直赔厂在代客户索赔時，应供给维修發票、维修清单和被保險人出具的授权书原件、身份证實等质料。

    3.公司应經由過程銀行采纳無背书功效的转账付出方法将保險赔款劃入以承修變乱車辆的补缀单元為户名的銀行账户，并經由過程德律風回访或书面方法告诉被保險人。

    4.對付不克不及供给被保險人真實接洽方法、授权书的补缀单元，公司不该與其签定或续签“直赔”协定。

    （二）严酷管控其他单元或小我代领保險赔款

    對付直赔厂以外的其他单元或小我代被保險人或門路交通變乱受害人领取保險赔款的，必需供给被保險人或門路交通變乱受害人有用身份证實原件、授权书原件和代领赔款人身份证實原件。

    赔款付出方法依照第八十一条和第八十二条的劃定履行。

    第八十四条被保險人给圈外人造成侵害，被保險人對圈外人应负的补偿责任肯定的，按照被保險人的哀求，公司应直接向该圈外人补偿保險金。被保險人怠于哀求的，圈外人有权就其应获补偿部門直接向公司哀求补偿，公司应受理。

    第十五節追偿及损余物质处置

    第八十五条公司应增强代位追偿案件辦理，制定轨制规范和追偿案件的营業、財政处置方法及流程。

    第八十六条公司应制定损余物质辦理法子。损余物质折归被保險人的，应與被保險人协商赞成，确保公允公道。

    公司收受接管损余物质的，应在理赔信息體系中正确录入损余物质辦理信息和处理环境，统计损余物质处理金额。处置金錢应實時冲减赔款。

    對付盗抢險追回車辆、推定全损車辆的损余处置，应上收到省级或以上機構同一处置。

    第四章理赔辦事

    第一節辦事尺度

    第八十七条理赔辦事应贯彻于理赔全進程，包含危害辦理、客户回访、投诉处置等内容。

    第八十八条公司应制定理赔辦事规范，确保流程節制中各环節理赔手续简洁、辦事時效明白、辦事尺度一致。

    第八十九条公司应创建“首問賣力制”，包管流程顺畅，不相互推脱。

    最早受理客户咨询、投诉的职員作為首問责任人，賣力处置或催促相干部分解决客户提出的各种問题，并跟踪至問题解决。

    第九十条公司应設立天下同一的辦事德律風号码，并向社會公示，24小時×365天接管報案和咨询。公司应包管報案德律風通顺，接通率不低于85%。

    公司应供给24小時×365天查勘定损辦事。

    各地保險行業协會应按照當地現實环境，劃定理赔职員达到變乱現場時限，并向社會颁布。

    第九十一条公司应创建理赔辦事指标系统。理赔辦事指标最少应包含：報案德律風接通率、达到現場時长、均匀了案周期、小额赔案了案周期、赔付時效、客户有用投诉率等。

    各地保險行業协會应按照當地現實环境，制订理赔辦事指标参考尺度，并向社會颁布。

    第九十二条公司应同一查勘定损員打扮样式，同一建造并吊挂胸牌，依照公司視觉辨認标识同一举行查勘車辆的外觀喷涂和编号，便于各级理赔辦事事情辦理监視，晋升理赔辦事形象。

    第九十三条公司应制定理赔尺度用语规范，涵盖理赔全流程。理赔职員在辦事進程中应表現出杰出的保險职業品德和精力風采，自動敏捷正确為客户供给優良辦事。

    第九十四条异地舆赔辦事、拜托外部機構理赔辦事不得低于劃定的理赔辦事時效、理赔尺度。

    第二節辦事内容

    第九十五条公司应高度器重車險理赔辦事事情，進一步强化理赔辦事意识、加强理赔辦事能力、提高理赔辦事质量。

    公司应踊跃协助被保險人向责任對方（责任對方是指在變乱中對被保險人负有补偿责任确當事人）举行索赔；當被保險人選擇直接向投保保險公司索赔，并将向责任對方哀求补偿的权力讓渡给保險公司時，保險公司应當當真實行赔付义務。

    各公司之間应進一步增强沟通和谐。對付触及多家保險公司的赔案，各公司均应踊跃介入处置，不得推脱。

    為提高運行效力，各省级行業协會应渐渐依靠行業車險信息平台尽快實現数据實時通報和同享，应组织保險公司渐渐创建行業間定损尺度、赔付尺度和追偿實務尺度，踊跃解决保險理赔辦事問题，提高客户得意度。

    第九十六条公司应按照赔案类型、客户分类和赔付数据创建差别化理赔辦事機制。

    公司应创建小额赔案理赔快速处置機制，不竭提高小额案件理赔時效和辦事质量。小额赔案的尺度和赔付時限由各省级行業协會按照环境肯定。

    第九十七条公司可在公道本錢范畴内為客户供给車辆救济、危害辦理等增值辦事。

    第九十八条公司应供给多渠道的理赔信息反馈辦事。公司应依照相干劃定，供给理赔信息自助盘問辦事。公司应在與理赔相干的業務場合或辦事場合，张贴同一印制的索赔指引或索赔流程圖，在保險凭证和保險鼓吹資料上昭示辦事德律風，制定并對外颁布理赔辦事许诺。

    公司应渐渐施行德律風、短信通知提示、收集平台上传資料等辦事内容。

    第三節辦事包管

    第九十九条公司应创建客户回访轨制，应設专职职員在赔款付出15个事情日内举行客户回访，各公司应按照案件量确保必定回访比例。

    创建客户回访台账或保存回访德律風灌音，内容最少应包含：案件环境真實性、理赔辦事质量、赔款领取环境等。回访记實应妥帖保留，自保險合同终止之日起计较，保管刻日不得少于5年。

    第一百条公司应创建投诉信访处置機制，設立客户辦事部分或咨询投诉岗亭，向社會颁布理赔投诉德律風，接管社會监視。

    （一）公司应設专职职員賣力受理客户理赔投诉事情。创建客户投诉挂号台帐，台帐内容最少应包含：投诉编号、投诉日期、投诉人及接洽方法、被投诉人、触及保单或赔案号、投诉缘由、投诉详细内容、处置成果、回答客户日期等。

    （二）對保險羁系部分依照劃定转辦的触及理赔辦事方面的信访事项，不得推脱、對付、迟延、弄虚作假，由公司分担带领賣力并依照羁系部分请求陈述受理环境和打點成果。

    （三）上門投诉的客户，有专人賣力欢迎，尽最大尽力即時解决。没法即時解决的，明白回答時限。其他情势（如德律風、传真、信访和電子邮件等）的一般性投诉，承辦部分应在3个事情日内回答；重大、疑問类投诉，应在5个事情日内回答。

    對信访投诉环境按期阐發，并采纳改良辦法。

    第一百零一条公司应创建其實不断完美重大突發性事務、群體性投诉和媒體暴光事務的应急機制。

    第一百零二条公司应创建對理赔辦事的内部考核查抄機制。

    公司应經由過程客户辦事暗访、客户得意度查询拜访轨制等多种方法對理赔辦事质量监視查抄，确保理赔辦事程度。

    第一百零三条公司在增强理赔辦理的同時，应不竭晋升理赔辦事程度，落實理赔辦事许诺，不得以冲击車險骗赔等各类来由為名，低落車險理赔辦事质量。

    第五章附则

    第一百零四条車險電销专用產物营業的理赔及後续辦理等原则上在保險标的地點地举行，并履行属地辦理。

    第一百零五条交强險案件的理赔，应严酷依照羁系部分及行業协會的有關劃定履行。

    第一百零六条公司在與保險公估機構创建营業互助瓜葛時，两边签定的互助协定中应明白劃定保險公估機構供给的相干辦事不低于本《指引》请求的辦理與辦事质量程度。

    第一百零七条本《指引》自下發之日起施行。

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